Le 24 mai 2001

Le Comité consultatif de mise en œuvre donnant suite au Rapport de la Commission d'enquête sur le service de cardiochirurgie infantile du Manitoba a présenté aujourd’hui son rapport au ministre de la Santé, M. Dave Chomiak.

Le rapport indique qu’il est peu probable que se reproduisent des événements tragiques comme ceux qui se sont déroulés en 1994, et qui ont mené au décès de 12 bébés, étant donné les changements qui ont été apportés depuis au système de soins de santé.

Le rapport félicite les autorités des changements qui ont déjà été apportés dans différents domaines du système de soins de santé, et fait 51 recommandations devant servir de guides pour l’avenir.

« C’est un drame qui a touché l’ensemble de la population manitobaine. Cela a profondément affecté les 12 familles qui ont vécu ce deuil personnel sous les projecteurs de l’actualité, a déclaré le ministre. Je souhaite que les changements qui ont déjà été apportés, et notre engagement à poursuivre la mise en œuvre des recommandations, aideront les familles à poursuivre leur vie. »

Le Comité consultatif de mise en oeuvre donnant suite au rapport de la Commission d'enquête sur le service de cardiochirurgie infantile était présidé par M. Paul Thomas, professeur de sciences politiques à l’université du Manitoba. Les membres du Comité comprenaient notamment M^me Gail Bagnall, directrice générale de la Division scolaire Lord Selkirk n^o 11, et M^me Helga Bryant, vice-présidente des services de soins actifs et de diagnostique de l’Office régional de la santé de Brandon.

« Au cours du processus de révision, nous avons été frappés à la fois par la complexité du système de soins de santé et par l’engagement individuel des professionnels de la santé, a déclaré M. Thomas. Des progrès ont été enregistrés dans de nombreux domaines, et nous offrons des recommandations pour continuer à améliorer les services offerts au public par le système de soins de santé. Notre comité espère sincèrement que les changements apportés jusqu’à présent et ceux prévus dans l’avenir apporteront un certain réconfort aux familles, en sachant que des leçons ont été tirées et des changements apportés à la suite du drame qu’elles ont vécu. »

Parmi les changements positifs qui ont été apportés au système, on compte notamment :

• une politique améliorée portant sur le consentement éclairé a été élaborée par le Centre des sciences de la santé (CSS), qui pourrait devenir un modèle pour les autres hôpitaux;
• la mise sur pied d’un Conseil régissant les soins infirmiers au CSS;
• la mise sur pied d’une nouvelle politique de déclaration d’incidents graves au CSS.

Le Comité a également remarqué que beaucoup de travail avait été fait dans les domaines suivants : l’obligation de rendre des comptes, la gestion des risques, le contrôle de la qualité, et le traitement des plaintes des patients. Il a aussi fait d’autres suggestions visant à faire des améliorations supplémentaires.

M. Chomiak a déclaré que Santé Manitoba coordonnerait la réaction aux recommandations du Comité, et s’est engagé à fournir un rapport sur l’avancement de la mise sur pied des recommandations d’ici le 2 juin 2002.

Parmi les autres mesures qui seront prises immédiatement pour faire suite aux recommandations, on compte les points suivants :

• Santé Manitoba travaillera en collaboration avec le Collège des médecins et des chirurgiens pour étudier le développement des profiles de médecins.
• Santé Manitoba sera le chef de file chargé de mettre sur pied un cadre stratégique concernant les politiques internes de divulgation de renseignements, qui servira de guide pour les établissements de soins de santé et surveillera leur efficacité.

• Le Manitoba continuera à jouer un rôle dominant dans la création du Réseau de cardiologie infantile de l’Ouest canadien, et accepte la recommandation voulant qu’un autre service de cardiologie infantile ne soit pas établi au Manitoba.

• Santé Manitoba sera réorganisé de manière à traduire son nouveau rôle au sein d’un système de prestation de soins de santé régionalisé.
• Santé Manitoba élaborera un guide destiné au public concernant les services de santé au Manitoba.

Le Comité recommande également que des mesures supplémentaires soient prises dans d'autres domaines, notamment :

• une meilleure connaissance par le public du rôle du Collège des médecins et chirurgiens, en mettant l’accent sur une plus grande prise de conscience du processus de plaintes;
• la reconnaissance officielle, culturelle, et opérationnelle du rôle joué par les infirmières et les infirmiers, étant donné leur niveau croissant de formation et de compétences;
• un changement des mentalités au sein des systèmes de soins de santé, pour qu’ils soient plus ouverts et acceptent mieux les processus dont le rôle est de détecter précocement les erreurs, et les gèrent comme des expériences d'apprentissage.

Le Comité a été nommé par M. Chomiak à la suite de la publication du Rapport de la Commission d'enquête sur le service de cardiochirurgie infantile du Manitoba par le M. le juge Murry Sinclair, qui était alors juge en chef adjoint. Le Comité avait la responsabilité d’étudier le rapport d'enquête et de faire des recommandations à ce sujet. En 1994, 12 bébés sont décédés après une chirurgie cardiaque, ce qui a eu pour conséquence la fermeture du service de chirurgie cardiaque infantile, et l’enquête qui a suivi.

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