Demande d’aide financière aux sinistrés

Tous les renseignements personnels que vous fournissez dans la Demande d’aide financière aux sinistrés de l’Organisation des mesures d’urgence sont recueillis conformément à la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée. Les renseignements personnels que vous fournissez ne seront utilisés que dans les buts pour lesquels ils sont recueillis, et ne seront pas utilisés à d’autres fins sans votre consentement.

Ces renseignements sont recueillis dans le cadre de la demande d’Aide financière aux sinistrés du demandeur. L’Organisation des mesures d’urgence est responsable de l’administration du Programme d’aide financière aux sinistrés en vertu de la Loi sur les mesures d’urgence.

Remplir une Demande d’aide financière aux sinistrés

Si vous avez des questions au sujet de l’Aide financière aux sinistrés ou de votre demande, veuillez communiquer avec l’Organisation des mesures d’urgence.

Il faut remplir tous les champs qui comportent un astérisque (*) pour pouvoir soumettre le formulaire.

Renseignements sur le demandeur

Type de demande*:

Maison
Exploitation agricole
Entreprise
Organisme sans but lucratif

Prénom ou nom de l’entreprise ou de l’organisme* :

Initiale du second prénom :

Nom de famille :

Adresse postale* :

Ville ou village* :

Province*:

Code postal :

Nom de la personne-ressource
(si autre que celle ci-dessus) :

No de téléphone (domicile) :

No de téléphone (travail) :

No de téléphone (cellulaire) :

Courriel :

Renseignements sur le sinistre et sur la propriété endommagée

Date des dommages* :

De: (aaaa/mm/jj)
À:  (aaaa/mm/jj)

Type d’incident :

 
(par ex. inondation, tornade...)

Adresse de la propriété endommagée* :


(par ex 123, rue Main, NE 2-34-1 O, lot/bloc/plan)

Autorité locale dont relève la propriété endommagée* :

 
(par ex. Ville de Winnipeg, village d’Arborg, municipalité rurale de Morris)

Numéros de rôle d’imposition de la propriété endommagée


Veuillez cocher le type de demande et indiquer les types de pertes et de dommages subis.

Demande pour une résidence:

Propriétaire
Locataire (demande pour des biens personnels uniquement)

Dommages à une résidence principale
Oui Non
Maison NON habitable

Demande commerciale :

Le chiffre d’affaires annuel brut de mon exploitation agricole ou de mon entreprise est compris entre 10 000 $ et 2 000 000 $ 
  J’assure la gestion quotidienne de mon entreprise
  Les dommages ne concernent que les pertes de récolte

Veuillez décrire brièvement les dommages ou les pertes. En cas d'inondation, inclure comment l'eau est entrée dans le bâtiment.

Avez-vous déclaré ces pertes et ces dommages à votre compagnie d’assurance?

Oui 
Non
Veuillez décrire brièvement l'état de votre couverture d'assurance de propriété en rapport avec les dommages et / ou les pertes.

La personne qui remplit la présente demande est-elle le propriétaire inscrit?

Oui  
Non

Commentaires

 

à l’Organisation des mesures d’urgence ou


pour réinitialiser le formulaire

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