Formulaires d'avis d'appel

AVIS D’APPEL DE FRAIS AUTORISÉS/FRAIS DE RÉSIDENCE

Ce formulaire doit être rempli dans les cas d’appels liés aux décisions révisées de Santé, Aînés et Vie active concernant les tarifs imposés à des personnes résidant dans des établissements de soins de longue durée (hôpitaux, foyers de soins personnels).

AVIS D’APPEL — DÉCISIONS DE LA DIRECTION DES SERVICES ASSURÉS

Ce formulaire doit être rempli dans les cas d’appels liés aux décisions de Santé, Aînés et Vie active concernant des personnes qui se sont vu refuser l’inscription à titre de personne assurée en vertu de la Loi sur l’assurance‑maladie et des règlements adoptés en vertu de cette loi, ou dont le droit à une prestation payable en vertu des mêmes dispositions législatives a été refusé (par exemple le remboursement de frais médicaux ou de transport pour des services reçus à l’extérieur de la province, le coût d’une opération plastique).

AVIS D’APPEL — GÉNÉRAL

Ce formulaire doit être rempli dans les cas d’appels suivants :

  • décisions prises par le comité d’évaluation d’un office régional de la santé concernant une demande de soins personnels dans un foyer de soins personnels;
  • décisions liées à l’administration d’un laboratoire ou d’un centre de prélèvements, aux conditions imposées à l’autorisation, ou à la révocation d’une telle autorisation;
  • décisions liées à la délivrance de licences de foyers de soins personnels, ou à l’annulation ou à la suspension de telles licences; 
  • décisions prises en vertu de la Loi sur les interventions médicales d’urgence et le transport pour personnes sur civière au sujet des permis d’exploitation des entreprises d’intervention médicale d’urgence ou de transport pour personnes sur civière, ou de la suspension ou de l’annulation de tels permis.

Les formulaires suivants sont disponibles en format Adobe Acrobat et MS-Word.

Titre du formulaire    
Avis d’appel de frais autorisés/frais de résidence PDF MS-Word
Avis d’appel – décisions de la direction des services assurés PDF MS-Word
Avis d’appel – général PDF MS-Word
Autorisation d’agir à titre de représentant PDF MS-Word
Liste de vérification de renseignements écrits (appels concernant des services assurés) PDF MS-Word

arrowVoir aussi : Formulaires d'appel pour les soins à domicile