Proposition
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Catégorie
Particuliers Jeunes ____ Âgés de moins de 18 ans ____ Âgés de 19 à 24 ans
Groupe communautaire
___________________________________________________
Candidat
Catégories des particuliers et des jeunes
__M. __Mme __Dr __Autre (précisez) _____________________________________
Nom_________________________ __ ___________________________________
Prénom Nom
Catégorie des groupes communautaires seulement
Nom complet de l’organisme ____________________________________________
Nom de la personne-resource ___________________________________________
Pour tous les candidats
Adresse ____________________________________________________________
Ville _______________________________________ Code postal ______________
Téléphone __________________________ ________________________________
Domicile Travail
Profession __________________________________________________________
(le cas échéant)
Proposé par
__M. __Mme __Dr __Autre (précisez) _______________________________________
Nom________________________ ___________________________
Prénom Nom
Poste occupé et nom de l’organisme ________________________________________
(le cas échéant)
Adresse _____________________________________________________________
Ville _________________________________________ Code postal ___________
Téléphone __________________________ ______________________________
Domicile Travail
Lien avec le candidat __________________________________________________
Références
1. Nom _________________________ _______________________________
Téléphone __________________________ __________________________
Domicile Travail
2. Nom _________________________ _____________________________
Téléphone __________________________ ______________________________
Domicile Travail
