Services de soutien aux personnes malades ou handicapées
Formulaires de demande d’équipement médical et justification des besoins
Les Services de soutien aux personnes malades ou handicapées se basent sur les politiques et les règlements des programmes partenaires afin de déterminer l’admissibilité des demandes de fournitures et d’équipement médicaux, et de produits de régime. Toutes les demandes doivent être remplies par un professionnel de la santé en utilisant les formulaires suivants :
- Formulaire de demande de fournitures médicales et justification des besoins (PDF 170 Ko)
- Formulaire de demande d’équipement médical et justification des besoins (PDF 252 Ko)
- Formulaire de demande de suppléments nutritifs et de régimes alimentaires thérapeutiques et justification des besoins (PDF 176 Ko)
- Formulaire de demande d’éléments d’assise pour fauteuils roulants et justification des besoin (PDF 355 Ko)
- Wheelchair Seating Component Request and Justification Form Guide (en anglais seulement) (PDF 323 Ko)
- Wheelchair Seating Component Request and Justification Form Manual (en anglais seulement) (PDF 214 Ko)
- Authorized Vendors for Wheelchair Seating Components through Materials Distribution Agency (en anglais seulement) (108 Ko)
Les professionnels de la santé autorisés à remplir les formulaires sont :
- les médecins;
- les diététistes;
- les auxiliaires médicaux autorisés;
- les infirmières praticiennes autorisées;
- les infirmières auxiliaires;
- les infirmières;
- les sages-femmes autorisées;
- les ergothérapeutes;
- les physiothérapeutes;
- les thérapeutes respiratoires;
- les orthophonistes.
Si vous voulez recevoir un formulaire par la poste, ou pour obtenir les renseignements, veuillez nous rejoindre au 204 945-4393 ou par voie électronique à disandhealthsupports@gov.mb.ca.
Professionnels de la santé
Les professionnels de la santé qui désirent recommander des soutiens pour des personnes malades ou handicapées participant à l’un des programmes partenaires doivent remplir et soumettre le formulaire approprié :
- par voie électronique à disandhealthsupports@gov.mb.ca;
- par la poste au 114, rue Garry, bureau 102, Winnipeg (Manitoba) R3C 1G1;
- par télécopieur au : 204 945-1436.
Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec le personnel des Services de soutien aux personnes malades ou handicapées au 204 945-4393 ou 1 877 587-6224 (sans frais).