Demande relative au Projet pilote d'int�gration des services aux adultes Description du projet Le gouvernement du Manitoba collabore avec les personnes handicap�es, la Commission des droits de la personne du Manitoba et l'Office r�gional de la sant� de Winnipeg (ORSW) pour �laborer et diriger le Projet pilote d'int�gration des services aux adultes, con�u pour �valuer et combler les lacunes des services offerts aux adultes de 18 ans ou plus ayant : 1. soit un diagnostic m�dical et des besoins permanents complexes li�s � un handicap physique; 2. soit un diagnostic m�dical et des besoins permanents complexes li�s � un handicap physique et intellectuel. Le Projet pilote d'int�gration des services aux adultes est � la recherche de personnes de la r�gion sanitaire de Winnipeg qui �prouvent des difficult�s � avoir acc�s � des mesures de soutien et � des services au Manitoba et qui peuvent avoir des besoins complexes dans un ou plusieurs des domaines suivants, notamment : soins personnels, soins � domicile, logement, services de jour, emploi, �quipement, sant� mentale, m�dicaments sur ordonnance, transport, revenu et services de rel�ve. Le comit� directeur de l'int�gration des services aux adultes se r�serve le droit d'exercer un pouvoir discr�tionnaire lors du processus de s�lection si un demandeur qui ne satisfait pas aux crit�res �nonc�s aux points 1 ou 2 se heurte manifestement � des obstacles de taille li�s � un handicap pour l'obtention de mesures de soutien et de services dans les domaines mentionn�s ci-dessus. Les participants prendront part � un processus innovateur con�u pour d�terminer les obstacles aux services ou les lacunes de ceux-ci et pour trouver des solutions cr�atives qui am�liorent la qualit� de vie et permettent une �valuation ax�e sur la personne et visant � mesurer les r�sultats des participants. La dur�e pr�vue du programme pilote pourrait aller jusqu'� 30 mois. Le Projet pilote d'int�gration des services aux adultes invite les personnes qui souhaitent participer au projet pilote � soumettre une demande par un des moyens suivants : * en remplissant un formulaire �lectronique gov.mb.caca/fs/ias/index.fr.html; * en remplissant la version texte ou Word du formulaire de demande et en l'envoyant au minist�re des Familles ou � l'ORSW par courriel � IntegratedAdultServices@gov.mb.ca ou par la poste, en la d�posant en personne au 170, rue Goulet, 3e �tage, Winnipeg (� l'attention du Projet pilote d'int�gration des services aux adultes) ou en envoyant une t�l�copie du formulaire au 204 948-3282; * en fournissant les renseignements dans le corps d'un courriel et en l'envoyant � IntegratedAdultServices@gov.mb.ca; * en t�l�phonant au 204 945-6533 pour fournir les renseignements verbalement ou pour demander un autre format de demande. La date limite de pr�sentation des demandes de participation au Projet pilote d�int�gration des services aux adultes est le 9 d�cembre 2022 � 23 h 59, heure normale du Centre. Projet pilote d'int�gration des services aux adultes Formulaire de demande Pr�nom(s) du demandeur : Nom de famille du demandeur : Nom de la personne qui remplit le formulaire (si elle n'est pas le demandeur) et lien avec le demandeur : Adresse du demandeur : Diagnostic m�dical du demandeur : Le demandeur est �g� d'au moins 18 ans : Oui __ Non __ Le demandeur a un handicap complexe : Oui __ Non __ Incertain __ Veuillez cocher tous les domaines pour lesquels le demandeur a besoin de soutien : __ Soins personnels __ Sant� mentale __ Soins � domicile __ M�dicaments sur ordonnance __ Logement __ Transport __ Services de jour __ Revenu __ Emploi __ Services de rel�ve __ �quipement __ Autre _______________________ Veuillez d�crire les cons�quences du handicap du demandeur sur sa vie quotidienne : Coordonn�es : T�l�phone Adresse courriel Moyen de communication � privil�gier : __ T�l�phone __ Courriel __ Autre (pr�ciser) : ______________________________________________________ Informations d�mographique : 1. Quel �ge avez-vous? __ Entre 18 et 24 ans __ Entre 55 et 64 ans __ Entre 25 et 34 ans __ Entre 65 et 74 ans __ Entre 35 et 44 ans __ 75 ans ou plus __ Entre 45 et 54 ans __ Je pr�f�re ne pas r�pondre. 2. Quelle est votre identit� de genre? (S�lectionnez toutes les r�ponses qui s'appliquent.) __ Femme __ Personne transgenre __ Homme __ Personne bispirituelle __ Personne non binaire __ Autre identit� de genre __ Je pr�f�re ne pas r�pondre. 3. Vous identifiez-vous comme personne autochtone? Si oui, veuillez pr�ciser : (S�lectionnez toutes les r�ponses qui s'appliquent.) __ Membre des Premi�res Nations __ Je ne sais pas. __ Personne inuite __ Je pr�f�re ne pas r�pondre. __ Personne m�tisse 4. Nous sommes conscients du fait que cette liste d'identifiants raciaux ou ethniques peut ne pas correspondre exactement � la fa�on dont vous vous d�crivez. En gardant cela � l'esprit, sur le plan racial ou ethnique, diriez-vous que vous appartenez � la communaut� : __ africaine __ asiatique du Sud-Est __ noire __ latino-am�ricaine __ chinoise __ autochtone d'Am�rique du Nord __ philippine __ blanche __ sud-asiatique __ Je pr�f�re ne pas r�pondre. __ autre 5. Dans quelle collectivit� r�sidez-vous? __ Winnipeg __ West St. Paul __ East St. Paul __ Churchill Autorisation de recueillir des renseignements Le gouvernement du Manitoba et l'Office r�gional de la sant� de Winnipeg sont autoris�s � recueillir vos renseignements personnels et vos renseignements m�dicaux personnels en vertu de l'alin�a 36(1)b) de la Loi sur l'acc�s � l'information et la protection de la vie priv�e et du paragraphe 13(1) de la Loi sur les renseignements m�dicaux personnels respectivement, car ces renseignements ont directement trait et sont n�cessaires � la d�termination de l'admissibilit� au Projet pilote d'int�gration des services aux adultes. Vos renseignements sont prot�g�s par les dispositions de protection de la vie priv�e de la Loi sur l'acc�s � l'information et la protection de la vie priv�e et de la Loi sur les renseignements m�dicaux personnels. Le gouvernement du Manitoba et l'Office r�gional de la sant� de Winnipeg ne peuvent pas utiliser ou divulguer vos renseignements personnels ni vos renseignements m�dicaux personnels � d'autres fins, � moins que vous y consentiez ou que les administrateurs du Projet pilote d'int�gration des services aux adultes soient autoris�s � le faire ou y soient tenus en vertu de la Loi sur l'acc�s � l'information et la protection de la vie priv�e ou de la Loi sur les renseignements m�dicaux personnels. Consentement Par la pr�sente, j'autorise (ou nous autorisons, selon le cas) la divulgation des renseignements contenus dans la pr�sente demande aux repr�sentants du gouvernement du Manitoba et de l'Office r�gional de la sant� de Winnipeg aux fins de d�terminer l'admissibilit� au Projet pilote d'int�gration des services aux adultes. Je comprends (ou nous comprenons) que la pr�sentation d'une demande ne garantit pas la participation du demandeur au Projet pilote d'int�gration des services aux adultes et que des renseignements suppl�mentaires pourraient �tre exig�s � une date ult�rieure pour la d�termination de l'admissibilit�. Si vous avez des questions � propos de la collecte de renseignements, veuillez communiquer avec Krystina Costella, gestionnaire de cas, minist�re des Familles, 170, rue Goulet, 3e �tage, Winnipeg, 204 945-6533. Signature du demandeur (ou signature du repr�sentant l�gal du demandeur) : Nature de l'autorit� l�gale (s'il y a lieu) : Date : LE FORMULAIRE EST DISPONIBLE EN D'AUTRES FORMATS, SUR DEMANDE. VEUILLEZ COMPOSER LE 204 945-6533 POUR OBTENIR DE L'AIDE.