• indiquez l'information dans le formulaire ci-dessous;
  • téléchargez le formulaire. Envoyez le formulaire dûment rempli par télécopieur, par courriel ou par la poste à l'Organisation de gestion des situations d'urgence du Manitoba.

    • Si vous avez la moindre question au sujet de l'évaluation des incidences communautaires, communiquez avec nous.

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    Il faut remplir tous les champs qui comportent un astérisque (*) pour pouvoir soumettre le formulaire.

    Autorité locale* :
    Nom de la personne‑ressource :
          Poste/titre :
         Courriel :
         Téléphone :
    Autre personne-ressource :
         Poste/titre de cette autre personne :
         Courriel de cette autre personne :
         Téléphone de cette autre personne :

    Événement

    Type* :
    (p. ex., inondation, fortes pluies, tempête de vent)
    Date de l'événement* :
    (aaaa-mm-jj)
    Description :

    Mesures et activités préventives (évacuations, construction de digues, etc.)

    Nombre de personnes évacuées :  
    Date de commencement de l'évacuation :
    (aaaa-mm-jj)    		  
    Date de fin de l'évacuation :
    (aaaa-mm-jj)    		  
    Actions préventives (décrivez brièvement les mesures prises pour prévenir ou réduire les dommages) :

    Dommages

    Biens privés (secteur privé)

    Dommages mineurs Dommages majeurs Détruits
    Nombre de maisons :
    Nombre d'exploitations agricoles :
    Nombre d'entreprises :
    Décrivez les dommages subis (p. ex., sous-sol ou rez-de-chaussée inondé, dommages causés par le vent et la pluie, pertes liées à un incendie) :

    Biens publics (secteur public)

    Dommages touchant les bâtiments (appartenant à l'autorité locale)

    Description du bâtiment et des dommages subis (indiquez une description du bâtiment [son utilisation] et des dommages subis par chaque bâtiment) :

    Infrastructure municipale (secteur public)

    Nombre de ponts endommagés :

    Dommages mineurs :
    Dommages majeurs :
    Détruits :

    Rapports d'ingénieurs ou devis d'entrepreneurs :

    Nombre de sites nécessitant des rapports d'ingénieurs ou des devis d'entrepreneurs :

    Nombre total de sites endommagés :

    Nombre total de sites endommagés (ponts, routes, ponceaux et système de drainage) :

    Estimation des dommages :

    Estimation totale du coût de tous les dommages :
    $

    Assurance :

    Votre police d'assurance couvre-t-elle des dommages du secteur public?
    Si oui, avez-vous communiqué avec votre assureur?

    Programme d'atténuation des catastrophes et de préparatifs d'urgence :

    Pensez-vous participer au Programme d'atténuation des catastrophes et de préparatifs d'urgence?

    Commentaires et renseignements additionnels

      à l'ORGANISATION DE GESTION DES SITUATIONS D'URGENCE DU MANITOBA ou

      pour réinitialiser

     

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