Leçons apprises sur la sécurité des patients

Les incidents critiques et d’autres événements liés à la sécurité des patients sont examinés en vue de déterminer les changements éventuels à apporter au système de soins de santé afin de dispenser des soins de façon plus sûre.

Les leçons tirées de ces examens sont partagées de différentes manières afin de contribuer à améliorer la sécurité dans l’ensemble du système de santé :

  • Avec les patients ou leur famille tout au long du processus de divulgation;
  • Au sein de l’office de la santé en général, et plus précisément auprès des équipes soignantes concernées ainsi que des secteurs de programmes appropriés;
  • À l’échelle provinciale, lorsque les leçons tirées de ce système ont une portée plus large pour prévenir des incidents similaires et éviter que des patients ne subissent un préjudice à l’avenir.

Le partage des connaissances acquises contribue à renforcer le système et favorise la prestation de soins sécuritaires pour tous.


Avis sur les leçons apprises sur la sécurité des patients

Depuis novembre 2014, le ministère diffuse les avis provinciaux sur les leçons apprises sur la sécurité des patients afin de mettre les leçons et les recommandations importantes à la disposition d’un public plus large et de favoriser l’apprentissage au sein de l’ensemble du système de santé du Manitoba. Ces avis sont désormais publiés par Soins communs, en collaboration avec les offices de la santé du Manitoba.

Les avis provinciaux sur les leçons apprises sur la sécurité des patients ont pour but de compléter, et non de remplacer, les processus d’apprentissage et de communication qui ont lieu au sein de chaque région ou établissement où l’incident et l’examen ont eu lieu. Les avis provinciaux sur les leçons apprises sur la sécurité des patients partagent des enseignements susceptibles de contribuer à l’amélioration des soins dans l’ensemble du Manitoba; ces renseignements sont diffusés parallèlement aux mises à jour relatives à l’apprentissage ou spécifiques à certains programmes publiées par les différents offices de la santé.

Pour en savoir plus, visitez :
Leçons apprises sur la sécurité des patients – Soins communs

Les avis sur les leçons apprises sur la sécurité des patients publiés avant Soins communs et la transformation du système de santé restent disponibles dans la rubrique des avis archivés. Ces documents sont fournis en format PDF et ne sont actuellement disponibles qu’en anglais.


  1. Failure to Communicate Diagnostic Investigation Findings
  2. Aggregate Analysis of Stage 3 and 4 Pressure Ulcers
  3. Resident and Co-Resident Aggression
  4. Failure to diagnose serious malignancy
  5. Inadvertent Administration of Neuromuscular Blocking Agent during Procedure
  6. Pressure Injury Related to Use of Traction Equipment
  7. Failure to recognize perforated viscus following surgery
  8. Abscess Related to Insect Bite
  9. Choking in a Personal Care Home Resident
  10. Discharge Instructions in the Emergency Department
  11. Error Related to Lithium Dosage Conversion
  12. Fall from Bed with Serious Injury
  13. Cancer Diagnosis Communication to Patient
  14. Discrepancy between Pathology Specimens on Two Occasions
  15. Specimen Referred for Testing Out of Province
  16. Transporting Specimen for External Consultation
  17. IV Insertion Prior to Radiology Examination
  18. Discrepancy in Diagnosis Based on Biopsy Results
  19. Delay in Receiving Laboratory Test Results
  20. Pressure Ulcer
  21. Retention of a foreign body in a patient after surgery
  22. Delay in Treatment
  23. Pressure Ulcer
  24. Communication and Documentation of Allergies
  25. Development of a Pressure Ulcer in a Hospitalized Patient
  26. Communication of Biopsy Results & Treatment Delays
  27. Fall from Radiation Treatment Table
  28. Melanoma Misdiagnosis
  29. The Role of Automatic Doors in Patient Fall
  30. Improper Footwear results in Changes to Falls Prevention Management
  31. Sling Loop Migration Contributes to Fall from Client Lift
  32. Aggressive Client Behaviour Contributes to Client Harm
  33. Development of a Pressure Ulcer in a Hospitalized Patient
  34. Hip Fracture Related to a Patient Fall
  35. Delay in Treatment
  36. Neonatal Death
  37. Neonatal Death
  38. Deteriorating Patient Condition Associated with Medical Gas System Dysfunction
  39. Failure to Provide High Flow Oxygen during Intra-facility Transfer
  40. Post Endoscopy Complications To Reduce Gastric Volvulus
  41. Delay in Treatment Referral for Pulseless Limb
  42. Deterioration in Patient Condition Related to Incorrect Kaofeed Tube Placement
  1. Burn Injury During Removal of a Fibreglass Cast
  2. Stage 3-4 Pressure Injuries in Long Term Care Residents
  3. Incorrect Surgical Site
  4. Misreading Pathology Report Results in Omission of Treatment
  5. Wrong Site Surgery
  6. Fall Resulting in Fracture
  7. Failure to Change Treatment Plan Following Critical Test Result
  8. Fall with Hip Fracture
  9. Delay in Diagnosis/Treatment
  10. Pressure Injury
  11. Communication about Patient Goals of Care
  12. Medication Adverse Event
  13. Surgical Incision Awareness
  14. Gaps in Wound Care Services in Home Care Environment
  15. Unintended Dislodgement of Feeding Tube
  16. Delayed Diagnosis of Abdominal Pain
  17. Fall Resulting in Fracture
  18. Medication Error - Missed Dose of Neupogen
  19. Delay in Treatment Following Outpatient Surgical Procedure
  20. Unwitnessed Fall
  21. Improperly Charged Defibrillator During Cardiac Arrest
  22. Foreign Body Left in Client
  23. Fall from Mechanical Floor Lift
  24. Medication Administered to Incorrect Client
  25. Fall Resulting in Fracture
  26. Wrong Site Surgery
  27. Pressure Injury
  28. Medication Adverse Event in an Infant
  29. Myomectomy Complications
  30. Delay in Treatment
  31. Delay in Treatment
  32. Lack of Documentation
  33. Death by Suicide in Facility
  34. Aspiration Resulting in Death
  35. Delayed CT Scan
  36. Fall Resulting in Fracture
  37. Humeral Head Fracture
  38. Humeral Head Fracture
  39. Streptococcal A Sepsis Resulting in Death
  40. Incomplete Surgery
  41. Missed Amended Pathology Report
  42. Communication Between Departments
  43. All Results from Diagnostic Imaging Not Addressed
  44. Incorrect Surgical Procedure
  45. Lap Belt Strangulation
  46. Unwitnessed Fall Resulting in Fracture
  47. Methadone Dosing Error
  48. Fall From Bed With Fracture
  49. Sling Loop Migration Causing Fall From Ceiling Track Lift