1.7.4 Signalement des incidents critiques

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La présente section porte sur le signalement d’un incident critique concernant un enfant qui, à un moment quelconque de l’année précédant l’incident critique, était sous la garde d’un office de services à l’enfant et à la famille autorisé ou recevait des services de celui-ci, ou dont le parent ou le tuteur recevait de tels services.

Dans le Règlement sur le signalement des incidents critiques, « blessure grave » s’entend, relativement à un incident critique, d’une lésion corporelle qui pourrait entraîner une incapacité permanente chez un enfant ou son décès. Dans la mesure du possible, la nature et le pronostic de l’incapacité devraient être déterminés par un professionnel de la santé.

Normes
Ligne directrice
Dispositions législatives

Normes

Les normes décrites dans cette section portent sur les activités suivantes des fournisseurs de soins et des offices.

Rapports à l’office – calendriers d’exécution et renseignements communiqués à l’office au moment de l’incident.

Rapports au directeur et aux régies – calendriers d’exécution et renseignements communiqués au directeur des services à l’enfant et à la famille (le directeur) et aux régies de services à l’enfant et à la famille (les régies).

Examens internes des offices– examens internes que mène un office après avoir été avisé d’un incident critique concernant un enfant qu’il connaissait ou qui était sous sa garde.

Enquêtes et examens externes – attentes envers les offices et les régies en ce qui concerne les enquêtes et les examens menés par les services de police, le directeur des services à l’enfant et à la famille, le protecteur des enfants et d’autres personnes.

Rapports à l’office

Délai – La personne qui est au courant d’un incident critique a l’obligation de le signaler au plus tard une (1) heure après avoir appris que l’enfant

  • reçoit des soins médicaux
  • ou est décédé.

Contenu des rapports – Ce rapport initial présenté par un parent nourricier, une personne qui fournit des soins à un enfant dans une résidence familiale désignée en tant que lieu sûr ou un bénévole qui travaille ou fournit des services à des offices ou à des régies, doit se faire au moyen du formulaire de rapport d’incident critique, dans la mesure du possible. Sinon, le rapport peut être présenté verbalement à l’office approprié et il devrait contenir le plus de renseignements possible. Cela inclut :

  • le nom de l’enfant;
  • la date de naissance de l’enfant ou son âge;
  • le fait que l’enfant était sous la garde d’un office au moment de l’incident critique ou l’avait été au cours de l’année précédant l’incident, pour l’un des motifs suivants :
  • il avait besoin de protection et avait donc été appréhendé en vertu des articles 21 ou 22 de la Loi,
  • il faisait l’objet d’un contrat de placement volontaire en vertu de l’article 14 de la Loi,
  • il faisait l’objet d’un contrat de renonciation volontaire à la tutelle en vertu de l’article 16 de la Loi,
  • il faisait l’objet d’une ordonnance le plaçant sous la surveillance d’un office ou d’une ordonnance de tutelle permanente ou temporaire, en vertu de l’article 38 de la Loi;
  • la date, l’heure et le lieu de l’incident critique;
  • les détails de l’incident critique.

Rapports au directeur et aux régies

Office faisant rapport – À moins qu’un autre office ne consente à signaler l’incident critique, l’office qui supervisait l’enfant placé ou qui fournissait des services à la famille d’un enfant non placé est tenu de soumettre un rapport d’incident critique. Si un enfant a été rendu aux soins de sa famille et que le dossier de la famille a été fermé au cours de l’année précédant l’incident critique, il incombe à l’office qui a fermé le dossier de soumettre un rapport sur l’incident critique.

Un office qui soumet un rapport sur un dossier fermé ou une demande classée est tenu de fournir des renseignements concernant la relation entre l’office et la famille, les services fournis, la manière dont l’office a été avisé de l’incident critique et le nom de la personne qui l’a avisé.
Les rapports écrits et verbaux présentés à un office doivent être tous les deux enregistrés par ce dernier dans le Système de modules relatifs à l’accueil et à la réception des demandes. Il incombe à l’office qui les reçoit de s’assurer qu’ils sont complets.

Rapports d’incidents critiques – L’office faisant rapport avertit sa régie d’autorisation et le directeur au plus tard une heure après avoir pris connaissance de l’incident critique. Dans les cas où les renseignements lui parviennent le soir ou la fin de semaine, l’office soumet son rapport avant 10 heures le jour ouvrable suivant. Le rapport de l’office peut être envoyé par télécopieur ou par courrier électronique au moyen du formulaire de rapport d’incident critique pour les offices. Il doit comporter :

  • le nom, la date de naissance et le statut légal de l’enfant;
  • le nom et l’adresse des parents ou des tuteurs de l’enfant;
  • le nom de l’office qui a placé l’enfant ou a assumé sa tutelle s’il est différent de l’office qui présente le rapport;
  • le nom des agents et des superviseurs assignés à l’enfant et à la famille de l’enfant;
  • la manière dont l’office a été avisé de l’incident critique et le nom de la personne qui l’a avisé;
  • les circonstances connues entourant l’incident critique y compris la date, l’heure, le lieu et les circonstances inhabituelles;
  • tout renseignement suggérant que le décès de l’enfant ou ses blessures graves pourraient avoir été causés par des mauvais traitements;
  • tout risque pour la sécurité d’autres enfants dans le foyer et, s’il y a lieu, les mesures prises pour réduire le risque;
  • le fait que l’enfant recevait des services d’un office, à l’exception des services visés aux alinéas 2c) ou 2d) du Règlement sur le signalement des incidents critiques;
  • le fait que l’enfant recevait des services d’un office au moment de l’incident critique ou avait reçu de tels services au cours de l’année précédant l’incident critique;
  • le fait qu’un des parents de l’enfant ou son tuteur avait reçu des services d’un office au cours de l’année précédant l’incident critique;
  • un résumé du travail qu’effectue l’office auprès de l’enfant et de sa famille;
  • les personnes avisées par l’office, comme les services de police, les parents, l’office assumant la tutelle;
  • toute autre mesure prise.

Renseignements additionnels sur l’incident critique – Dans les 48 heures qui suivent le rapport initial, l’office fournit tout renseignement additionnel sur l’incident critique au directeur et à sa régie d’autorisation y compris :

  • les mises à jour des renseignements donnés dans le rapport d’incident critique;
  • les renseignements obtenus à ce jour dans le cadre de l’enquête menée par l’office ou par les services de police;
  • les mesures que l’office prévoit prendre;
  • en cas de décès, le fait qu’une autopsie a été pratiquée ou qu’elle le sera;
  • si des accusations ont été portées en vertu du Code criminel du Canada ou si elles le seront.

Avis à la mère ou au père, ou au parent le plus proche  – Lorsqu’il prend connaissance de l’incident critique concernant un enfant placé, l’office faisant le rapport ou, lorsque cela est approprié et convenu par les deux parties, l’office qui a placé l’enfant ou qui assume sa tutelle, avertit le père ou la mère de l’enfant, ou son parent le plus proche, aussitôt qu’il lui est raisonnablement possible de le faire, de préférence dans les 24 heures après avoir appris l’incident concernant l’enfant qui lui était confié.

Rapports additionnels au directeur – Dès la réception de renseignements additionnels au sujet de l’incident critique, l’office faisant rapport ou la régie fait parvenir les renseignements au directeur. Ces renseignements comprennent les suivants :

  • les résultats de l’autopsie en ce qui concerne la cause du décès, dans le cas d’un enfant décédé;
  • les résultats des examens médicaux en ce qui concerne la cause de l’incident critique;
  • les résultats des enquêtes menées par l’office;
  • les résultats des enquêtes menées par les services de police dont le dépôt d’une accusation au criminel;
  • les autres mesures indiquées ou planifiées par l’office.

Examens internes de l’office

Objectifs de l’examen interne de l’office – Dès qu’il prend connaissance de l’incident critique concernant un enfant connu de l’office ou qui lui a été confié, le directeur général ou régional consulte la régie d’autorisation en ce qui concerne l’urgence et la portée de l’examen, et s’il y a lieu, entame immédiatement un examen interne des événements et des circonstances qui ont mené au décès de l’enfant ou à ses blessures graves afin :

  • d’obtenir des renseignements détaillés sur les circonstances qui ont mené à l’incident critique;
  • de déterminer les programmes et les services applicables de l’office;
  • de déterminer si les programmes et les services applicables ont été mis en application;
  • d’évaluer les activités et les décisions des agents ou des superviseurs participant à la prestation des services à l’enfant ou à sa famille;
  • de déterminer si le personnel a mis en œuvre les directives et les modalités applicables dont les normes provinciales;
  • de réaffecter les responsabilités relatives à la gestion des cas, au besoin;
  • de déterminer si une formation additionnelle pour le personnel est nécessaire;
  • de prendre les mesures disciplinaires appropriées, au besoin.

Achèvement de l’examen interne de l’office – Dans les 30 jours qui suivent la date de déclaration à l’office de l’incident critique et lorsqu’il a été déterminé qu’un examen interne de l’office est requis, le directeur général ou régional termine l’examen interne de l’office et fait parvenir un exemplaire du rapport de l’office :

  • aux membres du conseil d’administration de l’office ou au gestionnaire ministériel, selon le cas;
  • à la régie d’autorisation de l’office.

Enquêtes et examens externes

Facilitation des enquêtes et des examens – Un office et sa régie d’autorisation offrent leur aide et leur pleine collaboration aux services de police, au directeur des services à l’enfant et à la famille, au protecteur des enfants ou à l’ombudsman à l’égard des enquêtes ou des examens relatifs à l’incident critique concernant un enfant.



Ligne directrice

Les offices sont tenus de faire un rapport sur l’incident critique concernant un enfant à leur régie d’autorisation et au directeur des services à l’enfant et à la famille (le directeur) conformément aux normes de cette section. En règle générale, l’office faisant le rapport est l’office qui supervisait un enfant placé ou qui fournissait des services à la famille d’un enfant non placé. S’il y a plus d’un office, le directeur peut exiger que tous les offices concernés présentent un rapport.
La régie d’autorisation et le directeur exigent ces renseignements afin :

  • d’aviser le ministre des circonstances qui ont mené à l’incident critique;
  • d’effectuer un examen des activités de l’office en collaboration avec les régies appropriées de services à l’enfant et à la famille;
  • d’aider le protecteur des enfants à mener un examen en vertu de l’article 8.2.3 de la Loi sur les services à l’enfant et à la famille;
  • d’aider l’ombudsman dans les enquêtes ou les examens entrepris par ce bureau.

Dispositions législatives

Loi sur les services à l’enfant et à la famille, Partie I.2, Signalement des incidents critiques
Loi sur les régies de services à l’enfant et à la famille
Règlement sur le signalement des incidents critiques

Examen de la régie et examen ministériel

L’article 21 de la Loi sur les régies de services à l’enfant et à la famille précise que les régies peuvent également conseiller le ministre.

En vertu de l’article 8.2.2 de la Loi sur les services à l’enfant et à la famille, dès qu’il reçoit un rapport d’incident critique, le directeur examine la question et peut, au besoin et selon ce qu’il conclut, effectuer une enquête plus approfondie. Il peut faire part au ministre de toute recommandation qu’il juge nécessaire ou souhaitable quant à l’incident.

Les articles 23 à 27 (inclus) du Règlement 183/2003 pris en application de la Loi sur les régies de services à l’enfant et à la famille indiquent clairement que les régies de services à l’enfant et à la famille ont également le pouvoir d’enquêter en vertu de la Loi sur les services à l’enfant et à la famille. L’article 51du Règlement sur les régies de services à l’enfant et à la famille donne aux régies le pouvoir du directeur de solliciter, d’accepter et d’étudier des rapports, lequel pouvoir est prévu à l’alinéa 4(2)e) de la Loi sur les services à l’enfant et à la famille et à l’alinéa 5(3)c) de la Loi sur l’adoption. Le paragraphe 30(2) transfert aux régies le pouvoir du directeur d’exiger que les offices fournissent des rapports conformément à l’alinéa 7(1)n) de la Loi sur les services à l’enfant et à la famille.

Toutefois, le directeur peut aussi demander des rapports aux régies et aux offices au nom du ministre. Conformément à l’article 25 de la Loi sur les régies de services à l’enfant et à la famille, le ministre peut donner des directives aux régies dans le but de leur permettre de respecter les objectifs et les priorités de la Province, de leur fournir des lignes directrices qu’elles doivent suivre et de coordonner leurs activités avec celles du gouvernement et d’autres.

Examens du protecteur des enfants

La Loi sur l’élargissement du mandat du protecteur des enfants (modification de diverses dispositions législatives), L.M. 2007, c. 14, a modifié la Loi sur les services à l’enfant et à la famille et la Loi sur les enquêtes médico-légales.
Conformément à l’article 8.2.3 de la Loi sur les services à l’enfant et à la famille, il incombe au protecteur des enfants d’examiner les services fournis par un office après le décès d’un enfant qui était sous la garde d’un office de services à l’enfant et à la famille ou recevait de celui-ci des services, ou dont le parent ou le tuteur recevait de tels services dans l’année précédant l’incident critique. Cette responsabilité n’appartient plus au médecin légiste en chef.

Lorsqu’il apprend le décès d’un enfant, il incombe au médecin légiste en chef d’en aviser le protecteur des enfants, conformément à l’article 10 de la Loi sur les enquêtes médico-légalessi l’enfant est décédé au Manitoba. Il doit aussi remettre une copie du rapport du médecin légiste et du rapport d’autopsie final si l’article 8.2.3 de la Loi sur les services à l’enfant et à la famille s’applique.

Règlement sur le signalement des incidents critiques

Le Règlement sur le signalement des incidents critiques 154/2015 présente des définitions, le contenu des rapports d’incident critique, les délais et le mode de remise des rapports.